Où sont les médecins à Cornwall ?

Article de Lilou Chassaigne dans le cadre de son stage préhospitalier de 3ème année au Canada. ERASMUS, MOVETIA.

À mon arrivée à Cornwall, en Ontario, l'adaptation au terrain nord-américain a rapidement mis en lumière des différences avec les pratiques préhospitalières suisses. Ayant effectué mes précédents stages au sein du réseau préhospitalier suisse romand, à Genève, à La Chaux-de-Fonds et dans le canton de Vaud, un constat m'a d'emblée interpellée : à Cornwall, quel que soit le motif de l'appel ou la gravité de la situation, aucun médecin ne se rend sur le terrain.

Le concept de SMUR (Service Médical d'Urgence et de Réanimation) ou d'héliportage médicalisé (REGA), présent en Suisse (plus ou moins selon les cantons) pour soutenir les équipages ambulanciers lors de certaines situations, n'existe tout simplement pas ici. Cette absence de médicalisation directe sur site modifie la prise de décision, la mobilisation des connaissances et la gestion de la responsabilité clinique.

 Formations et compétences 

Pour comprendre cette différence d'organisation, il faut observer l'architecture des formations et des champs de compétences dans les deux pays :

• En Suisse romande (Diplôme ES) : La formation d'Ambulancier diplômé ES relève du niveau tertiaire B du système éducatif. Dispensée par des Écoles Supérieures (telles que l'ESAMB à Genève), elle s'étend sur 3 ans et totalise 5 400 à 5 496 heures de formation. Ce cursus, réparti entre théorie et stages pratiques (ambulances, urgences, anesthésie, soins intensifs, pédiatrie), est régi par un Plan d'études cadre (PEC) national et par les algorithmes de la Commission romande de formation ambulancière (CORFA).

L'ambulancier ES exerce de manière autonome pour l'évaluation et les gestes de réanimation de base (BLS), et sous délégation médicale (via des autonomies médico déléguées) pour les soins avancés (ALS). Il est formé pour assumer la conduite globale de l'intervention et le raisonnement clinique en toute indépendance. Selon les régions, un médecin est envoyé ou peut être demandé sur site pour des compétences complémentaires.

• Au Canada / en Ontario (système hiérarchisé) : La formation paramédicale canadienne repose sur une structure étagée d'accréditations :

  1. Primary Care Paramedic (PCP) : Formation collégiale de 2 ans. Il gère les soins de base (BLS), la libération des voies aériennes supraglottiques, la pose d'accès veineux périphériques, l'ECG 12 dérivations et l'administration d'une liste restreinte de médicaments d'urgence (Épinéphrine, Naloxone, Nitroglycérine, Salbutamol, Glucose).

  2. Advanced Care Paramedic (ACP) : Nécessite une expérience préalable comme PCP puis une formation post-diplôme complémentaire (3 ans d'études cumulées). L'ACP maîtrise des actes médicaux avancés (ALS) : intubation endotrachéale, stimulation cardiaque externe (pacing), cardioversion et une pharmacopée étendue (sédatifs, antiarythmiques, analgésiques centraux).

  3. Critical Care Paramedic (CCP) : Niveau supérieur (4 à 5 ans d'études) dédié aux soins intensifs héliportés et aux transports interhospitaliers complexes.

Médicalisation : Médecin SMUR sur site vs Régulation téléphonique

Là où le système suisse envoie un médecin SMUR au chevet du patient lorsque les critères de gravité ou de complexité sont atteints, l'équipe de Cornwall (composée de PCP ou d'ACP) doit effectuer son intervention en toute autonomie.

Lorsqu'une situation dépasse le cadre strict de leurs protocoles, les paramédics peuvent joindre un médecin à l'hôpital afin d'obtenir une délégation médicale par téléphone.

Au cours de mes observations à Cornwall, j'ai pu assister à plusieurs de ces appels à distance pour des démarches très variées :

• Demander l'autorisation d'administrer du Tylenol (paracétamol) pour un effet antipyrétique (alors que le protocole local le restreint strictement à l'antalgie).

• Mettre en place une CPAP chez un patient en détresse respiratoire non cardiogénique.

• Initier un remplissage vasculaire de 500 ml de NaCl 0,9 % alors que la tension artérielle systolique n'était pas inférieure au seuil protocolaire de 100 mmHg.

• Obtenir le feu vert pour injecter du Bicarbonate de sodium, une molécule présente dans le sac de l'ambulance mais sans autonomie d'application.

Comme j'ai pu le constater lors de mes échanges avec les équipes, la fréquence de ces appels médicaux dépend fortement des connaissances théoriques, de l'expérience et de la formation continue de chaque équipage. On peut en général constater plus d’appels de la part des ACP. Ces derniers ont au cours de l’année deux formations continues à suivre à travers le service de Cornwall, et également une formation d’apprentissage autonome avec une validation des acquis à réaliser auprès de l’hôpital lié à leurs médecins répondants. Cela permet de maintenir à niveau leurs connaissances et d’en acquérir des nouvelles au fur et à mesure des avancées dans le monde médical. En outre, elle requière des compétences de communication structurée. En effet, demander à un médecin qui ne voit pas le patient d’engager sa responsabilité sur un soin représente un défi clinique majeur. Le médecin dépend entièrement de la précision, de l'exhaustivité et de l'objectivité du bilan transmis par les paramédics. Pour aider à cela, une transmission structurée est nécessaire. C’est pourquoi des cours de TeamSTEPPS sont donnés lors de leur formation. De plus, un modèle de transmission SBARR (Situation/ Background/ assessment of patient, situation &working diagnosis/ Recommendations, requests/ Readback) est affiché dans chaque ambulance, qui constitue un rappel des items à suivre.

 Focus sur cas particulier : Arrêt Cardio-Respiratoire (ACR) et décision d'arrêt de réanimation

La prise en charge d’un patient en arrêt cardio respiratoire en préhospitalier constitue un exemple de conséquence de l’absence de médicalisation sur le terrain :

• À Cornwall (Ontario) : En l'absence de médecin sur place pour prononcer le décès, les équipes enregistrent un taux très élevé de transports d'arrêts cardiaques sous réanimation continue (massage cardiaque externe), estimé à environ 32 % des interventions ACR. Le patient est acheminé à l'hôpital sous compressions thoraciques, et le décès est finalement prononcé à l'arrivée par le médecin du service des urgences.

L'arrêt des manœuvres de réanimation sur site est possible, mais est conditionné à la présence de critères prédictifs de mortalité élevés et nécessite obligatoirement un appel téléphonique de confirmation au médecin.

• En Suisse romande : Les médecins répondants des entreprises préhospitalières fixent des critères d'abstention et d'arrêt de réanimation pour les ambulanciers ES. Les algorithmes d’enseignement CORFA utilisés pendant la formation stipulent par exemple :

  1. Abstention initiale : L'ambulancier ne débute pas la réanimation en présence de signes évidents de mort (lividités, rigidité, décomposition) ou de directives anticipées valides de non-réanimation.

  2. Arrêt des manœuvres sur place : En l'absence de contre-indications (hypothermie, noyade, intoxication aiguë, pédiatrie, grossesse), l'équipage ambulancier est autorisé à interrompre la réanimation directement sur les lieux après 20 minutes d'asystolie persistante ou 30 minutes de RCP bien conduite sans retour à une circulation spontanée (RCS).

Si le SMUR est présent sur place, la décision est prise conjointement avec le médecin urgentiste. Le transport sous MCE continu reste réservé aux situations particulières et à la présence d'un dispositif de massage mécanique.

Conclusion 

D'un côté, le modèle canadien démontre une grande autonomie technique des paramédics (PCP/ACP) encadrée par une régulation téléphonique à distance. De l'autre, le modèle suisse romand s'appuie sur une formation tertiaire d'Ambulancier ES à très haut niveau de raisonnement clinique, épaulée sur le terrain par le maillon médicalisé du SMUR pour les cas les plus complexes.

Le modèle canadien s’est révélé particulièrement intéressant à découvrir, car il valorise pleinement les connaissances et les compétences acquises par les paramédics durant leur formation, et leur laisse une plus grande marge de décision. Il présente toutefois certaines limites : le nombre de médicaments administrables et la gamme des gestes pouvant être réalisés auprès du patient restent restreints. De plus, certaines informations ne peuvent être transmises par téléphone. Ce manque de visualisation et de ressenti peut introduire un biais, qui influence parfois le choix du traitement proposé au patient.

À l’inverse, le modèle suisse peut, selon les cantons, engendrer de la frustration lorsque le SMUR est engagé d’office en fonction du motif d’appel, alors qu’une équipe ambulancière aurait les compétences pour réaliser seule l’intervention. Cette pratique peut freiner l’autonomie et la prise de décision, d’autant que ces compétences continuent d’évoluer.

Lilou Chassaigne, étudiante ambulancière